Home Unlabelled LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA

LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunianNya sehingga laporan pendahuluan dan askep studi kasus “Hernia Inkarserata” tepat pada waktunya. Semoga shalawat serta salam dilimpahkan kepada Nabi kita Muhammad SAW, atas segenap keluarga, para sahabat dan mereka yang setia keapadaNya.

Harapan penulis dengan diselesaikannya laporan ini, semoga memberi manfaat baik untuk mengetahui lebih dalam mengenai Hernia Inkarserata dalam bidang kesehatan ataupun untuk pembaca yang bisa menjadikan laporan ini sebagai pembelajaran. Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih kepada CI dan CT yang sudah membimbing kami dalam penyelesaian laporan studi kasus ini serta seluruh teman-teman angkatan VI yang selalu memberikan dorongan moral.

Teriring doa semoga semua kebaikan yang telah diberikan kepada kelompok kami mendapatkan balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.

Banjarmasin, Juni2016

Penulis

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di Indonesia hernia menempati urutan ke delapan dengan jumlah 291.145 kasus. Untuk data di Jawa Tengah, mayoritas penderita selama bulan Januari - Desember 2007 diperkirakan 425 penderita. Peningkatan angka kejadian Penyakit Hernia Inguinalis Lateralis di Indoneisa khusunya Provinsi Jawa Tengah bisa disebabkan karena ilmu pengetahuan dan teknologi semakin berkembang dengan pesat, sejalan dengan hal tersebut, maka permasalahan manusiapun semakin kompleks, salah satunya yaitu kebutuhan ekonomi yang semakin mendesak. Hal tersebut menuntut manusia untuk berusaha memenuhi kebutuhannya dengan usaha yang ekstra, tentunya itu mempengaruhi pola hidup dan kesehatannya yang dapat menyebabkan kerja tubuh yang berat yang dapat menimbulkan kelelahan dan kelemahan dari berbagai organ tubuh.

Penyebab penyakit hernia yaitu dengan bekerja berat untuk memenuhi kebutuhan seperti mengangkat benda berat, kebiasaan mengkonsumsi makanan kurang serat, yang dapat menyebabkan konstipasi sehingga mendorong mengejan saat defekasi. Selain itu, batuk, kehamilan, dapat juga berpengaruh dalam meningkatkan tekanan intra abdominal sehingga terjadi kelemahan otot - otot abdomen yang dapat menimbulkan terjadinya hernia inguinalis, yang dapat menjadi hernia scrotalis bila kantong hernia inguinalis mencapai scrotum. Bisa juga karena orang yang mempunyai penyakit dengan tonjolan dilipat paha kemudian dibawa ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter. Ada pula sebagian masyarakat yang merasa malu bila diketahui mempunyai penyakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadang kala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. Dapat juga karena sebab didapat atau anomali congenital.

Berdasarkan data yang diperoleh dari Rumah Sakit Umum Daerah Batang jumlah kasus Hernia Inguinalis pada bulan Januari - Desember tahun 2009 - 2010 terdapat 187 kasus. Dari 187 kasus, 138 kasus sudah dilakukan operasi hernia ingunalis, sedangkan 49 kasus tanpa tindakan operasi. Dan dari 187 kasus 91 kasus terjadi pada tahun 2009 dan pada tahun 2010 ada 96 kasus. Berkaitan dengan meningkatnya angka kejadian hernia inguinalis setiap tahunnya baik karena faktor lanjut usia maupun faktor pekerjaan berat yang mempengaruhi kelemahan otot dinding rongga perut serta kelelahan dari berbagai organ tubuh.

Penyakit hernia atau yang lebih dikenal dengan turun berok adalah penyakit akibat turunnya buah zakar seiring melemahnya lapisan otot dinding perut. Penderita hernia memang kebanyakan laki-laki terutama anak-anak. Kebanyakan penderitanya akan merasakan nyeri, jika terjadi infeksi di dalamnya misalnya jika anak-anak penderitanya terlalu aktif. Berasal dari bahasa Latin, herniae yaitu menonjolnya isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus.

Hernia yang terjadi pada anak-anak lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga perut dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya otot dinding perut. Penyakit hernia banyak diderita oleh orang yang tinggal didaerah perkotaan yang notabene yang penuh dengan aktivitas maupun kesibukan dimana aktivitas tersebut membutuhkan stamina yang tinggi. Jika stamina kurang bagus dan terus dipaksakan maka, penyakit hernia akan segera menghinggapinya. Untuk itu perlu adanya pembahasan tentang penyakit hernia agar pembaca khususnya penderita penyakit hernia dapat lebih jelas mengenai penyakit hernia sehingga pertumbuhan penyakit hernia dapat berkurang dengan adanya kesadaran pengetahuan tentang penyakit hernia.

Berdasarkan latar belakang diatas, makakami tim penulis tertarik untuk mengambil kasus pada Tn.K di Ruang Kumala Rumah Sakit Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin sebagai bentuk asuhan keperawatan pada kasus hernia inkarserata karena menurut kami kasus hernia inkarserata sangat langka.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan Hernia ?

2. Apakah etiologi dari Hernia ?

3. Apa klasifikasi dari Hernia ?

4. Bagaimana patofisiologi dari Hernia ?

5. Bagaimana Pathway Hernia ?

6. Apa gejala klinisHernia ?

7. Bagaimana pemeriksaan fisikHernia ?

8. Bagaimana pemeriksaan penunjangHernia ?

9. Bagaimana terapi farmakologi Hernia ?

10. Apa komplikasi Hernia ?

11. Bagaimana pengkajian keperawatan Hernia ?

12. Apa diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan diagnosaHernia ?

13. Bagaimana bentuk perencanaan keperawatan Hernia ?

C. Tujuan Penulisan

Setelah dilakukan pembelajaran tentang Asuhan Keperawatan pada pasien Hernia , diharapkan mahasiswa mampu:

1. Memahami tentang pengertian dari Hernia

2. Memahami tentang etiologi Hernia

3. Memahami tentang klasifikasiHernia

4. Memahami tentang patofisiologi/pathway Hernia

5. Memahami tentang gejala klinis Hernia

6. Memahami tentang pemeriksaan fisik Hernia

7. Memahami tentang pemeriksaan penunjang Hernia

8. Memahami tentang terapi farmakologi Hernia

9. Memahami tentang pemerikaan diagnosa Hernia

10. Memahami tentang penatalaksanaan medis Hernia

11. Memahami tentang diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan diagnosa Hernia

12. Memahami tentang perencanaan keperawatan Hernia

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Dan Fisiologi Hernia

1. Anatomi

Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transpersalis dan aponeurosis muskulo-tranversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus,bagian terbuka dari aponeurosis muskulo-oblikus eksternus. Atapnya adalah aponeurosis muskulo-oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentumrotundum pada perempuan. Hernia inguinalis indirek, disebut juga herniainguinalis lateralis, karena keluar dari peritonium melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis (Sjamsuhidayat, 2004).

Fisiologi

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya proses ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan (Mansjoer, 2002).

B. Definisi

Istilah hernia berasal dari bahasa Latin yaitu herniae yang berarti penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus (Giri Made Kusala, 2009).

Menurut Syamsuhidayat (2004), hernia adalah prostrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Sedangkan menurut Tambayong (2000), Hernia adalah defek dalam dinding abdomen yang memungkinkan isi abdomen (seperti peritoneum, lemak, usus atau kandung kemih) memasuki defek tersebut, sehingga timbul kantong berisikan materi abnormal.

Dari beberapa pengertian yang telah dikemukakan di atas, maka dapat diambil kesimpulan bahwa hernia inguinalis adalah suatu keadaan keluarnya jaringan atau organ tubuh dari suatu ruangan melalui suatu lubang atau celah keluar di bawah kulit atau menuju rongga lainnya (kanalis inguinalis).

C. Etiologi

1. Umur

Penyakit ini dapat diderita oleh semua kalangan tua, muda, pria maupun wanita. Pada Pasien – pasien penyakit ini disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis. Pada orang dewasa khususnya yang telah berusia lanjut disebabkan oleh melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam rongga perut (Giri Made Kusala, 2009).

2. Jenis Kelamin

Hernia yang sering diderita oleh laki – laki biasanya adalah jenis hernia Inguinal. Hernia Inguinal adalah penonjolan yang terjadi pada daerah selangkangan, hal ini disebabkan oleh proses perkembangan alat reproduksi. Penyebab lain kaum adam lebih banyak terkena penyakit ini disebabkan karena faktor profesi, yaitu pada buruh angkat atau buruh pabrik. Profesi buruh yang sebagian besar pekerjaannya mengandalkan kekuatan otot mengakibatkan adanya peningkatan tekanan dalam rongga perut sehingga menekan isi hernia keluar dari otot yang lemah tersebut (Giri Made Kusala, 2009).

3. Penyakit penyerta

Penyakit penyerta yang sering terjadi pada hernia adalah seperti pada kondisi tersumbatnya saluran kencing, baik akibat batu kandung kencing atau pembesaran prostat, penyakit kolon, batuk kronis, sembelit atau konstipasi kronis dan lain-lain. Kondisi ini dapat memicu terjadinya tekanan berlebih pada abdomen yang dapat menyebabkan keluarnya usus melalui rongga yang lemah ke dalam kanalis inguinalis.

4. Keturunan

Resiko lebih besar jika ada keluarga terdekat yang pernah terkena hernia.

5. Obesitas

Berat badan yang berlebih menyebabkan tekanan berlebih pada tubuh, termasuk di bagian perut. Ini bisa menjadi salah satu pencetus hernia. Peningkatan tekanan tersebut dapat menjadi pencetus terjadinya prostrusi atau penonjolan organ melalui dinding organ yang lemah.

6. Kehamilan

Kehamilan dapat melemahkan otot di sekitar perut sekaligus memberi tekanan lebih di bagian perut. Kondisi ini juga dapat menjadi pencetus terjadinya hernia.

7. Pekerjaan

Beberapa jenis pekerjaan yang membutuhkan daya fisik dapat menyebabkan terjadinya hernia. Contohnya, pekerjaan buruh angkat barang. Aktivitas yang berat dapat mengakibatkan peningkatan tekanan yang terus-menerus pada otot-otot abdomen. Peningkatan tekanan tersebut dapat menjadi pencetus terjadinya prostrusi atau penonjolan organ melalui dinding organ yang lemah.

8. Kelahiran prematur

Bayi yang lahir prematur lebih berisiko menderita hernia inguinal daripada bayi yang lahir normal karena penutupan kanalis inguinalis belum sempurna, sehingga memungkinkan menjadi jalan bagi keluarnya organ atau usus melalui kanalis inguinalis tersebut. Apabila seseorang pernah terkena hernia, besar kemungkinan ia akan mengalaminya lagi. (Giri Made Kusala, 2009).

D. Klasifikasi

1. Hernia Bawaan atau Kongenital

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita (Erfandi, 2009).

2. Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat)

Hernia kongenital / bawaan ditemukan pada bayi sedangkan hernia akuisita / didapat, terutama akibat kelemahan otot dinding perut ditemukan pada orang dewasa. Proses terjadinya hernia eksternal pada bayi umumnya disebabkan penyakit kongenital, yakni penyakit yang muncul ketika bayi dalam kandungan dan umumnya tidak diketahui penyebabnya (Erfandi, 2009).

a. Berdasarkan sifatnya

1) Hernia reponibel/reducible

Yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus (Erfandi, 2009).

2) Hernia ireponibel

Yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta (accretus = perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus (Erfandi, 2009).

3) Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer = penjara)

Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Herniainkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis “hernia inkarserata” lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai “hernia strangulata”.Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh pemasoknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan segera (Erfandi, 2009).

b. Berdasarkan Letaknya

1. Hernia Femoralis

Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan aktivitas yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha (Syamsuhidayat, 2004).

Menurut Erfandi (2009), Hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkarserata dan strangulasi dengan tipe hernia ini.

2. Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit. Hernia ini terdapat kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi laki-laki dan perempuan. Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi (Syamsuhidayat, 2004).

Menurut Erfandi (2009), Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pascaoperasi seperti infeksi, nutrisi tidak adekuat, atau kegemukan.

3. Hernia sikatriks atau hernia insisional

Hernia ini terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada nervus mengakibatkan anestesi kulit dan paralisis otot pada segmen yang dilayani oleh saraf yang bersangkutan (Syamsuhidayat, 2004).

4. Hernia Inguinalis

Hernia Inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang sebagai bagian yang lemah pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis (buah zakar) dari perut ke dalam skrotum (kantung zakar) sesaat sebelum bayi dilahirkan. Hernia inguinalis dapat bersifat bawaan (kongenital) dan didapat (akuisita). Pasien laki-laki lebih banyak daripada pasien wanita. Pada pria, hernia bisa terjadi di selangkangan, yaitu pada titik dimana korda spermatika keluar dari perut dan masuk ke dalam skrotum (Asep Subarkah, 2008).

Menurut Syamsuhidayat (2004), hernia inguinalis dapat dibagi menjadi :

a) Hernia inguinalis indirek

Disebut juga hernia inguinal lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus.Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam muskulus kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma (Syamsuhidayat, 2004).

Menurut Erfandi (2009), Hernia ini terjadi melalui cincin inguinalis dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Insidennya tinggi pada bayi dan pasien kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur. Bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali.

b) Hernia inguinalis direk

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar (Syamsuhidayat, 2004).

Menurut Erfandi (2009), Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

E. Patosifiologi

Menurut Syamsuhidayat (2004), hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada laki-laki ketimbang pada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu, diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital (Erfandi, 2009).Pada orang tua kanalis inguinalis telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan Nervus Ilioinguinalis dan Nervus Iliofemoralis setelah apendiktomi(Erfandi, 2009).

F. Gejala Klinis

Menurut Arief Mansjoer (2004), manifestasi klinis dari hernia adalah sebagai berikut :

1. Nyeri Kolik Menetap

2. Suhu Badan Normal Normal/meninggi

3. Denyut Nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekali

4. Leukosit Normal Leukositosis

5. Rangsang peritoneum Tidak Jelas

6. Adanya benjolan (biasanya asimptomatik)

Keluhan yang timbul berupa adanya benjolan di daerah inguinal dan atau skrotal yang hilang timbul. Timbul bila terjadi peningkatan tekanan intra peritoneal misalnya mengedan, batuk-batuk, tertawa, atau menangis. Bila pasien tenang, benjolan akan hilang secara spontan.

Nyeri

Keluhan nyeri pada hernia ini jarang dijumpai, kalaupun ada dirasakan di daerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri viseral akibat regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantung hernia (Jennifer, 2007). Bila usus tidak dapat kembali karena jepitan oleh anulus inguinalis, terjadi gangguan pembuluh darah dan gangguan pasase segmen usus yang terjepit. Keadaan ini disebut hernia strangulata. Secara klinis keluhan pasien adalah rasa sakit yang terus menerus.

7. Gangguan pasase usus seperti abdomen kembung dan muntah.

8. Pada Inspeksi : saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.

9. Palpasi: kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya,

10. Pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

a. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

b. Hernia inguinal

1. Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.

2. Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

c. Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutandari hernia inguinalis lateralis.

d. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

e. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

f. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

g. Hernia perineum : benjolan di perineum.

2. Palpasi

a. Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

b. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

c. Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

1. Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

2. Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

3. Hernia inkarserata : nyeri tekan.

3. Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

4. Auskultasi
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). (Hudack& Gallo, 2007).

H. Pemeriksaan diagnostik / penunjang

1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

2. Herniografi.

3. USG

4. CT dan MRI

5. Laparaskopi

6. Operasi Eksplorasi(Hudack& Gallo, 2007).

I. Terapi / Tindakan Penanganan

1. Indikasi Pembedahan

Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis.

2. Terapi Umum

Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum pasien berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut.Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik^.Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus^.Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat

J. Komplikasi

Komplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1 persenpada pasien yang menjalani hernioraphy.

K. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian yang sistematismeliputipengumpulan data, analisa data danpenentuanmasalah.Pengumpulan data diperolehdengancaraintervensi, observasi, pemeriksaanfisik.

1. Identitas klien

2. Riwayat keperawatan

a. Keluhanutama

b. Riwayatkesehatan / penyakit sekarang

c. Riwayatkesehatan / penyakit dahulu

d. Riwayatkesehatan / penyakit keluarga

e. Riwayattumbuhkembang (usia 2 tahun)

3. Pemeriksaanfisik

4. Pemeriksaan tumbuh kembang

5. Pemeriksaan penunjang

L. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan

2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury biologis

4. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan rasa nyaman

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

6. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

7. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan anoreksi(NANDA, 2011).

M. Intervensi Keperawatan

No	Dx keperawatan	Tujuan/kriteria hasil	Intervensi
1	Ansietas berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi	NOC : - Kontrol kecemasan - Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kolaborasi pemberian obat anti cemas
2.	Hipertermia Berhubungan dengan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - dehidrasi DO/DS: · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi (kejang) · kulit kemerahan · pertambahan RR · takikardi · Kulit teraba panas/ hangat	NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,	NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah, nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kolaborasi pemberian Antibiotik  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
3	Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum	NOC :  Pain Level,  pain control,  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: · Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) · Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri · Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) · Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang · Tanda vital dalam rentang normal · Tidak mengalami gangguan tidur	NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untukmencaridanmenemukandukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk Menentukanintervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
4	Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Lingkungan: kelembaban,kurangnyaprivacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi (depresan,stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin. DS: - Bangun lebih awal/lebihlambat - Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : - Penurunan kemampuanfungsi - Penurunan proporsi tidurREM - Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur - Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia	NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur,kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampumengidentifikasi halhal yangmeningkatkan tidur	NIC : Sleep Enhancement - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Kolaborasi pemberian obat tidur
5	Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : · Tirah Baringatau imobilisasi · Kelemahanmenyeluruh · Ketidakseimbangan antara suplaioksigen dengankebutuhan. Gaya hidup yang dipertahankan. DS: · Melaporkan secara verbal adanyakelelahanataukelemahan. · Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : · Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas · Perubahan ECG : aritmia, iskemia	NOC :  Self Care :ADLs  Toleransiaktivitas  Konservasienergi Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah, nadi dan RR  Mampumelakukan aktivitassehari-hari (ADLs) secaramandiri  Keseimbang an aktivitas dan istirahat	NIC :  Observasi adanya pembatasanklien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yangmenyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumberenergi yang adekuat  Monitor pasien akan adanyakelelahan fisik dan emosi secaraberlebihan  Monitor respon kardiovaskulerterhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam Merencanakan pasienprogran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitasseperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuatjadwal latihan diwaktu luang  Bantupasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
6	Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairansecara aktif - Kegagalanmekanismepengaturan DS : - Haus DO: - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulitkering - Peningkatan denyut nadi,penurunan tekanan darah,penurunanvolume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badansecara tiba-tiba - Penurunan urine output - HMT meningkat - Kelemahan	NOC:  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Foodand Fluid Intake Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..defisit volume cairanteratasi dengan kriteriahasil:  Mempertahankan urineoutput sesuai denganusia dan BB, BJ urinenormal,  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan iramapernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat	NIC : · Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin, albumin, totalprotein ) · Monitor vital sign setiap 15menit – 1jam · Kolaborasi pemberian cairan IV · Monitor status nutrisi · Berikan cairan oral · Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi · Pasang kateter jika perlu · Monitor intake dan urin outputsetiap 8 jam
7	Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencernanutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atauekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah	NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : foodand Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit	 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dantindakan tidakselama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kolaborasi pemberan anti emetik  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonikpapila lidah dan cavitas oval

DAFTAR PUSTAKA

Syamsuhidayat, et.al. 2004. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Tambayong, dr. Jan. 2002. Patofisiologi
untuk Keperawatan. Jakarta :
EGC 

Erfandi, (2009) .Pengetahuan dan faktor-faktor yang mempengaruhi. [Internet], Tersedia dalam: http://forbetterhealth.wordperss.com/2009/04/19 Pengetahuan-dan-faktor-faktor-yang-mempengaruhi

Asep Subarkah, 2008. Klasifikasi untuk Hernia. Jakarta : EGC

Giri Made Kusala, 2009. Kumpulan Penyakit Dalam. Jakarta : EGC

Arief Mansjoer.2004 .Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Medica Aesculaplus FK UI

Jennifer, 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Swearingen. Edisi II. 2001. EGC

LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA

Related Post

0 comments:

Post a Comment

Send Quick Massage

Pages